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银屑病首程病历书写范文

更新时间:2024-01-09 23:11:09 阅读量:5324次标签:
导读银屑病是一种常见的慢性皮肤疾病,通常表现为灰白色或银色鳞屑覆盖的斑块和炎症。这种疾病常常会影响个体的外貌和自尊心,同时也可能会带来身体上的不适和疼痛。 以下是一份银

银屑病是一种常见的慢性皮肤疾病,通常表现为灰白色或银色鳞屑覆盖的斑块和炎症。这种疾病常常会影响个体的外貌和自尊心,同时也可能会带来身体上的不适和疼痛。

以下是一份银屑病的首程病历书写范文,用于指导专业医护人员对于该疾病的初诊记录。

姓名:XXX 性别:男 年龄:35岁

初诊日期:XXXX年XX月XX日

主诉:患者出现反复出现在背部和双侧肘部,膝盖和手掌外侧的丘疹、斑块,有时有轻微的瘙痒,出现了1年多。近两个月来,疾病进展较快,增多区域的瘙痒加重,同时伴随红斑、水肿等过敏反应的出现,且严重影响睡眠及日常生活。

家族史:父亲有银屑病病史。

既往史:无特殊病史。

总体评估:

根据以上病史和体格检查,诊断为银屑病。对于患者的病情严重影响生活质量,需要进行及时和有效的治疗。

体格检查:

体格检查发现患者背部、肘部、膝盖、手掌外侧等处出现大小不一、边缘模糊的银白色鳞屑性斑块、丘疹,表面存在皮肤皲裂、角质层增厚、轻微瘙痒,无压痛,无渗出。体表其它区域未见明显皮肤病变。

辅助检查:

1. 镜下检查:皮肤硬化,表皮增厚,角质层增厚伴有横向裂纹和包涵物。深度角质层呈从棘层向表皮中央方向成簇排列。

2. 病理检查:包涵体内可见透明的IgM类免疫复合物。

治疗计划:

1. 局部治疗:白芷软膏或具有角质层剥离作用的靶向乳液减轻瘙痒,清除银屑。皮质类固醇软膏治疗炎症反应和水肿。注意保湿,尽量避免使用刺激性化妆品等。

2. 全身治疗:口服小剂量维A酸或环孢素A减轻银屑病反应,但要注意毒副作用。其他全身治疗方法如紫外线照射、炭疽素钠注射等针对不同的患者情况而定。

3. 加强心理治疗,帮助患者提高自信心和生活质量。

随访计划:

定期回访加以监测,评估患者的病情和治疗效果,调整治疗方案。强烈建议早期治疗,在保证疗效的前提下,最大程度地避免对患者造成负面效应。

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