银屑病门诊病历书写范文

我们在门诊病历记录时应当做到言简意赅、详细完整，传递给后续医生和患者有关病情的重要信息。下面我来给大家分享一份银屑病门诊病历书写的范文。

病历编号：******

姓 名：张先生 性 别：男 年 龄：36岁

入院日期：2024年3月2日 出院日期：2024年3月20日

住 院 科：皮肤科 处理医师：***

主 诉：全身出现弥漫性、对称性银白色鳞屑状皮损伴瘙痒10余年，病情反复多次加重，近期恶化并加重。

现病史：患者于10余年前出现皮肤瘙痒、皮肤干燥、出现银白色斑块，曾以为是过度疲劳或者日常护肤不当导致。自此开始经常出现发作，而且每个发作的时间长短和严重程度都不一定一样。最近患者这种皮肤病状加重并进一步扩散。患者有轻微乳糜泻史未用过细胞毒药物和皮质激素制剂等药物。户外活动较多，在室内时间较少。

既往史：无特殊手术治疗史，无家族遗传性疾病史。无其他重要疾病史。现天体活动量减少，膳食均衡，有规律的作息时间，持续至今。

体格检查：皮肤瘙痒加重，全身弥漫性、对称性银白色鳞屑状皮损，大面积累及双肘、双膝、臀部等，局部有红斑、角化、裂隙、出血点等表现，生长环边缘不规则，触之类似砂纸。心肺、腹部、肝、脾无明显异常。

实验室检查：外周血白细胞计算值，血小板标准计数均正常；甲状腺功能正常；抗核抗体（ANA）、自身抗体（SSAG、SS-B）阴性；马拉基特终阶螺旋体抗体（Anti-MG），愈创甘油三酯酸盐酯抗体（Anti-Glycosphingolipid）阴性。

诊断：银屑病

治疗方案：口服协同疗法，值得提高的是，皮肤破损位置涂保湿霜、局部口服复方地塞米松片10毫克，每日1片。患者在门诊输液营养间隙加强口服维生素D。对患者进行科普，要求家庭常规居家消毒、建立良好的作息时间，避免忌口等不良习惯。

门诊记录应体现病程过程、着重突出主要症状、体征及个体化治疗方案，为后期治疗和控制病情作出指导。